Vorname*
Nachname*
Straße, Haus-Nr.*
PLZ, Wohnort*
Telefon
E-Mail*
ausgeübte Tätigkeit
Verein bzw. Organisation*
Beginn der Tätigkeit*
Ende der Tätigkeit*
derzeitiger 1. Vorsitzender des/der genannten Vereins bzw. Organisation*
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