Arzneimittel
Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben im Rahmen der Krankenbehandlung und der Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (Schwangerschaft und Mutterschaft, Leistungen bei) Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit diese nicht durch Gesetz oder die Arzneimittel-Richtlinien ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen (ärztliche Behandlung). Dies gilt auch im Rahmen der Heilbehandlung für Unfallverletzte und Kriegsopfer, der medizinischen Leistungen zur Rehabilitation sowie für Empfänger von Sozialhilfe und Unterhaltshilfe nach dem Lastenausgleichsgesetz.
Die Kosten für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (OTC-Präparate) werden von den gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich nicht übernommen. Die Regelung gilt nicht für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr. Für erwachsene Versicherte kann der Vertragsarzt ausnahmsweise nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel auf Rezept verordnen, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten. Welche Arzneimittel hierzu gehören, bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Arzneimittel-Richtlinien.
Für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, sind sog. Bagatellarzneimittel und in deren Anwendungsgebiet verwendete Heilmittel ausgeschlossen. Ausgeschlossen von der Versorgung mit Arzneimitteln sind zudem Präparate, die der Verbesserung der persönlichen Lebensqualität dienen, wie beispielsweise Appetit-Hemmer oder Potenzmittel. Eine Härtefallregelung ist nicht vorgesehen.
Für alle Arzneimittel, die von der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt werden müssen, zahlen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, eine Zuzahlung von 10 % der Kosten des Medikaments, maximal 10 € und mindestens 5 €, jedoch jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Die Zuzahlungen sind auch für die Arznei- und Verbandmittel zu zahlen, für die ein Festbetrag festgesetzt ist. Wenn der Preis des Mittels über dem Festbetrag liegt, ist für die Höhe der Zuzahlung der Festbetrag maßgebend. In diesen Fällen muss der Versicherte zusätzlich zu der gesetzlichen Zuzahlung die Differenz zwischen dem Festbetrag und dem Preis des Arznei- oder Verbandmittels bezahlen. Besonders preisgünstige Medikamente können unter bestimmten Voraussetzungen von der Zuzahlung befreit werden. Die Befreiungsliste Arzneimittel ist unter www.gkv.info (Versicherten-Service) abrufbar.
Bei Rabattverträgen zwischen Krankenkassen und Herstellern hat die Apotheke vorrangig die rabattierten Arzneimittel abzugeben. Aus medizinischen Gründen kann der behandelnde Arzt den Austausch des verordneten Arzneimittels untersagen.
Zuzahlungen sind höchstens bis zur Belastungsgrenze von 2 % bzw. bei chronisch Kranken bis zu 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zu tragen.
Für Schwangere (Schwangerschaft, Hilfen bei) ist bei Schwangerschaftsbeschwerden und im Zusammenhang mit der Entbindung kraft Gesetzes keine Zuzahlung zu entrichten.
Der Kostenanteil wird auch nicht erhoben von Kriegsbeschädigten (Kriegsopfer, Hilfen für) sowie Wehrdienstbeschädigten (Wehrdienst) und Zivildienstbeschädigten wegen anerkannter Schädigungsfolgen, von anderen Versorgungsberechtigten für Heil- und Krankenbehandlung nach dem Bundesversorgungsgesetz, von Berechtigten nach dem Bundesentschädigungsgesetz und von Verletzten aufgrund eines Arbeitsunfalls, wenn berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung gewährt wird.
§§ 31, 34, 61, 62 Sozialgesetzbuch V; §§ 10-12, 18 c Absatz 5 Bundesversorgungsgesetz; §§ 30, 141a-c Bundesentschädigungsgesetz; § 29 SGB VII; § 48 SGB XII.
Gesetzliche Krankenkassen, gesetzliche Unfallversicherungsträger, Sozialhilfeverwaltungen, Zentrum Bayern Familie und Soziales, Kriegsopferfürsorgestellen bei den Landratsämtern und kreisfreien Städten