Zahnärztliche Behandlung
Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben im Rahmen der Krankenbehandlung Anspruch auf zahnärztliche Behandlung. Die zahnärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehören implantologische Leistungen einschließlich Suprakonstruktionen, sofern keine Ausnahmeindikationen vorliegen. Ist die Zahnbehandlung auf einen Arbeitsunfall zurückzuführen, kann zahnärztliche Behandlung auch im Rahmen der Heilbehandlung für Unfallverletzte zu Lasten der gesetzlichen Unfallversicherung erfolgen. Zahnärztliche Behandlung erhalten auch Kriegsopfer, Empfänger von Sozialhilfe und Kriegsopferfürsorge sowie von Kriegsschadenrente.
Die notwendige und zweckmäßige zahnärztliche Behandlung umfasst alle Tätigkeiten eines Vertragszahnarztes und seiner Hilfspersonen (z.B. Zahntechniker). Sie wird in der Regel als Sachleistung (Kostenerstattung) erbracht.
Versicherte haben Anspruch auf die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz. Der Versicherte erhält als Geldleistung einen befundbezogenen Festzuschuss anstelle der reinen Sachleistung. Der Festzuschuss deckt 50 % (60 % ab 01.10.2020) der statistischen Durchschnittskosten für die Regelversorgung ab. Bei guter Zahnpflege erhöht sich der Festzuschuss auf 60 %. (70 % ab 01.10.20). Eine gute Zahnpflege setzt bei Erwachsenen eine regelmäßige jährliche Zahnuntersuchung bzw. bei 6- bis 18-jährigen Versicherten eine regelmäßige halbjährliche Individualprophylaxe (Gesundheitsförderung, Krankheitsverhütung) innerhalb der letzten 5 Jahre voraus. Der Festzuschuss erhöht sich auf 65 % (75 % ab 01.10.2020), wenn Versicherte die Zähne regelmäßig gepflegt haben und in den letzten 10 Jahren ohne Unterbrechung alle Untersuchungen einschließlich der Individualprophylaxe in Anspruch genommen haben Ebenfalls ab 01.10.2020 kann in begründeten Ausnahmefällen die Krankenkasse davon abweichen und den Festzuschuss auch dann auf 75 % erhöhen, wenn Versicherte ihre Zähne regelmäßig gepflegt haben, bei den Untersuchungen in den letzten 10 Jahren jedoch eine einmalige Unterbrechung stattgefunden hat. Wählen Versicherte einen „gleichartigen“ Zahnersatz, der die Regelversorgung beinhaltet, zu dem aber zusätzliche Leistungen hinzukommen (z.B. vollkeramisch verblendete Kronen), so erhält er den Festzuschuss für die Regelversorgung und hat die anfallenden Mehrkosten selbst zu tragen. Bei einem Befund von bis zu 4 fehlenden Zähnen stellt die Brücke, bei 5 und mehr fehlenden Zähnen die herausnehmbare Prothese die Regelversorgung dar. Nach dem Ende der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt den von der Krankenkasse zu zahlenden Festzuschuss mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Versicherte können aber auch einen andersartigen Zahnersatz wählen, der die für den jeweiligen Befund festgelegte Regelversorgung nicht beinhaltet (z.B. implantatgestützter Zahnersatz). Die gesamte Abrechnung der Leistung erfolgt dann mit dem Patienten, der den bewilligten Festzuschuss von seiner Krankenkasse im Wege der Kostenerstattung erhält. Wie eine andersartige Versorgung werden auch die Fälle abgewickelt, die sowohl eine gleichartige wie eine andersartige Versorgung beinhalten.
Eine vollständige bzw. teilweise Befreiung von der Zuzahlung der Regelversorgung ist in Härtefällen möglich (Belastungsgrenze).
§§ 21, 22, 27, 28, 55, 61, 62 Sozialgesetzbuch V; § 28 Sozialgesetzbuch VII
Gesetzliche Krankenkassen